Mckenzie

Síndrome da Disfunção Entendendo e Tratando
(Método Mckenzie)

Definição

A síndrome da disfunção pode ser definida como uma dor que surge na região lombar sempre que as estruturas com encurtamento adaptativo em torno de segmentos lombares sejam submetidas a estresse mecânico no esforço para um movimento de fim de amplitude normal.

Características

1. Há sempre dor intermitente.
2. Não há fator tempo implicado na produção da dor.
3. A dor é produzida imediatamente quando as estruturas encurtadas são pressionadas pelo movimento e posicionamento de fim de amplitude.
4. A dor é abolida imediatamente, quando é retirado o estresse.
5. Os movimentos repetidos reproduzem a dor no momento em que são executados, mas a condição não se altera significativamente em resultado disso.
6. A dor aparece apenas no fim da amplitude do movimento, nunca durante a amplitude de movimento.
7. A patologia está presente: há sempre perda de movimento e de função e, às vezes deformação.
8. A patologia não é rapidamente reversível.

Razões para o desenvolvimento

Na disfunção, os tecidos moles em torno ou dentro dos segmentos lombares implicados são encurtados, tem reduzidas suas elasticidade e extensibilidade ou contem tecido cicatricial contraído. A principal razão para o desenvolvimento das alterações não-funcionais é a ausência de movimento adequado quando ocorre a contratura dos tecidos moles.
O mecanismo de produção da dor na disfunção é basicamente o mesmo da síndrome postural. A única diferença é que o paciente com disfunção tem mobilidade espinhal reduzida e, por conseguinte, a dor é produzida mais cedo que no paciente com síndrome postural que mantém a completa mobilidade espinhal. Portanto, na síndrome da disfunção, a carga normal dinâmica ou estática da coluna vertebral com as articulações vertebrais em posição final exerce estresse mecânico sobre tecidos moles anormais e a deformação mecânica desses tecidos conduzirá de imediato à dor.
A alteração pode surgir como resultado de maus hábitos posturais, espondilose, trauma e distúrbio. Os maus hábitos posturais, mantidos predominantes e persistentemente durante as duas ou três primeiras décadas da vida, são a causa mais comum da mobilidade espinhal reduzida. As pessoas a serem afetadas com mais probabilidade são as geralmente inativas, com má forma física e carentes de exercícios. Com resultado de um estilo de vida em que predomina a flexão, não havendo exercício regular ou uma extensão adequada, a amplitude da extensão se reduzirá gradualmente, não só na coluna lombar, mas também nos segmentos torácicos e cervicais inferiores. Em casos extremos isso pode, com a idade, levar a deformidades estruturais irreversíveis.
Os tecidos moles dentro e em torno dos segmentos espinhais que podem ser lesionados e podem desenvolver tecido cicatricial com encurtamento adaptativo são: o complexo do disco intervertebral, cujo anel é afetado muito mais cedo que o núcleo, raízes nervosas e membranas durais, cápsulas articulares apofisárias, os vários ligamentos, músculos superficiais e profundo e seus tendões e aponeuroses. A lesão pode ocorrer em uma ou em mais de uma dessas estruturas. As técnicas atuais de exame não permitem identificação precisa da (s) estrutura (s) causadora (s) da dor na disfunção. A única exceção é a aderência da raiz nervosa ou seu revestimento dural que pode suceder uma grave protrusão do disco. Isso pode ser reconhecido prontamente pela execução de um teste especifico.

Quadro clínico

As pessoas que se apresentam com uma síndrome da disfunção normalmente têm cerca de 30 anos de idade, exceto quando o trauma ou o distúrbio tenham ocorrido em idade anterior, levando a uma disfunção precoce. Frequentemente, os pacientes são carentes de exercícios. Em geral, a disfunção começa onde termina a síndrome postural. Isso ocorre principalmente quando a disfunção é resultado de maus hábitos posturais.

Histórico

O histórico geralmente revela que os sintomas da disfunção evoluíram insidiosamente durante um longo período de tempo. O paciente gradualmente toma consciência de rigidez crescente e dor, e a execução de certas atividades torna-se cada vez mais difícil com o passar do tempo.
A três possíveis cursos para o início dos sintomas:

a. Quando a disfunção evolui como resultado de maus hábitos posturais ou espondilose, o paciente não está consciente da causa do acometimento e diz que os sintomas apareceram gradualmente por razões não aparentes.
b. Quando a disfunção evolui após um trauma ou um distúrbio, o paciente está bem consciente da causa do acometimento e relaciona o aparecimento dos sintomas diretamente com o momento em que o trauma ou o distúrbio ocorreu. No entanto, a dor anteriormente produzida por trauma ou distúrbio já estará resolvida completamente à época do exame e os sintomas atuais estão relacionados com a resultante perda de mobilidade e têm um caráter totalmente diferente da dor original.
c. A exceção aos padrões comuns de inicio de dor na disfunção ocorre no paciente com alterações não funcionais bem desenvolvidas que, num esforço vigoroso e repentino para executar um movimento normal completo, rompe de fato as estruturas encurtadas, o que induz uma dor lombar aguda. O paciente evita o movimento doloroso e, com o repouso subsequente, ocorre a cura das estruturas lesionadas pela formação de uma nova cicatriz fibrosa, possivelmente encurtando as estruturas implicadas ainda mais do que antes. Dessa forma, pode-se desenvolver um circulo vicioso de dor lombar episódica, que se assemelha ao da síndrome do distúrbio.

O paciente com síndrome da disfunção nunca tem dor constante: a dor sempre ocorre intermitentemente, é sentida no fim da amplitude de movimento existente e só é produzida na tentativa de executar um movimento completo. Em oposição à dor na síndrome do distúrbio, a dor da disfunção nunca aparece durante a amplitude de movimento: a dor não surge antes que se instale a deformação mecânica das estruturas encurtadas pela execução de movimentos de amplitude final.
A dor é geralmente sentida na região lombar ou perto da linha mediana, uni ou bilateralmente, mas pode irradiar-se para dentro da região sacro ilíaca e lombar superior. Em geral, quanto mais tempo de mantêm o super estiramento das estruturas encurtadas, mais a dor se dissemina. A exceção do paciente com aderência da raiz nervosa, a dor da disfunção nunca é referida abaixo do joelho.
Inicialmente, os pacientes podem queixar-se de rigidez pela manhã, que passa relativamente depressa com os movimentos normais. Mas, à medida que progride o encurtamento dos tecidos, o movimento espinhal pode tornar-se reduzido permanentemente, persistindo a rigidez. Nesse estágio, as posições de amplitude final afetadas tornar-se-á dolorosas, assim como os movimentos de amplitude final. Em geral os pacientes são absolutamente categóricos quanto aos movimentos e posições deficientes. Por exemplo um paciente com disfunção na flexão pode afirmar que os sintomas surgem todas as vezes que ele veste as meias e um paciente com disfunção na extensão pode contar que não é mais capaz de ficar deitado em prono na praia sem que aparece a dor após pouco tempo. Em geral, quanto maior a perda da função, maior a freqüência e a rapidez com que a dor é produzida.
Freqüentemente, os pacientes afirmam que se sentem melhor quando ativos e em movimento que repouso. De fato, as atividades normais da vida diária nem sempre exigem a execução de movimentos de amplitude final, mas a coluna habitualmente assume posições de amplitude final, quando estacionária. Por essa razão, um paciente com significante disfunção na flexão logo sente dores, quando sentado relaxadamente.

Exame

No exame, os pacientes geralmente apresentam má postura ao sentar-se e, as vezes, também em pé. As deformidades estruturais não estão presentes com frequência, mas podem ser encontradas quando a disfunção for o resultado de maus hábitos posturais ou nas pessoas mais idosas com notáveis alterações espondilóticas na sua coluna vertebral. Há sempre uma perda de função e certos movimentos tem amplitude reduzida. Grupo de lesões e a perda de movimento simétrico são comumente vistos em pacientes com disfunção causada por maus hábitos posturais e espondilose. Quando a disfunção é o resultado de trauma ou distúrbio, as lesões segmentares e a perda de movimento simétrico são encontradas com mais freqüência.
A dor da disfunção é fácil e quase imediatamente reproduzida pela execução de movimentos de teste. A dor aparece na amplitude final do movimento deficiente. Na repetição desse movimento, a dor e a amplitude de movimento não se alteram significantemente e os sintomas certamente não melhoram ou pioram progressivamente, como ocorre na síndrome do distúrbio. Após o exame, o paciente pode estar mais consciente da sua dor por pouco tempo, mas não deve piorar como resultado dos movimentos de teste, desde que não tenha sido imprimido estresse excessivo durante o teste. Se for possível que isso ocorra, o superestiramento das estruturas encurtadas pode induzir o microtrauma e resultar em aumento da dor, que só se acalmará quando da cura da estrutura danificada. A incapacidade para operar rápida alteração no comportamento da dor durante ou após movimentos repetidos indica a presença da disfunção. Como a disfunção é uma condição irreversível a longo prazo a recuperação de uma função provavelmente ocorrerá a longo prazo.

Tipos de disfunção
Podem ocorrer os seguintes tipos de disfunção:

Disfunção na extensão

O tipo mais frequente é a disfunção na extensão. A perda de pelo menos algum grau de extensão é muito comum após os 30 anos de idade. Maus hábitos posturais e o estilo de vida em que predomina a flexão, no qual os movimentos para a extensão extrema são raros ou nunca são executados, contribuem muito para a redução da amplitude disponível de extensão. Em pessoas com espondilose avançada da coluna lombar, a perda da extensão é um sinal comum.
Os pacientes com disfunção na extensão apresentam-se com uma coluna lombar retificada ou com lordose lombar reduzida. Em casos extremos, os pacientes são incapazes de produzir uma lordose, mesmo quando forçam o movimento para a extensão. Quando estão presentes grupos de lesões, pode ocorrer a perda de extensão na totalidade da coluna lombar. Alternativamente, na presença de lesões segmentares, apenas uma parte da coluna lombar pode demonstrar extensão reduzida. Encontra-se ocasionalmente trajeto sagital de movimento durante a extensão na posição ereta, mas a aposição das superfícies articulares aposifárias na extensão total previne um desvio significante.

Disfunção na flexão

Após um trauma ou um distúrbio das estruturas mecanicamente relacionadas com os movimentos, de flexão na coluna lombar pode se desenvolver uma disfunção na flexão. Se o movimento de flexão não for recuperado durante o processo de cura, a perda de movimento se evidenciará em um das seguintes formas:

a. Quando da execução da flexão, em pé, pode haver perda da amplitude de flexão pura. Neste caso, os pacientes são incapazes de alcançar os tornozelos ou os dedos dos pés e, geralmente têm dor lombar central ou bilateral simétrica.
b. Quando da execução da flexão, em pé, a amplitude da flexão pode parecer adequada, mais durante o movimento, a coluna vertebral desvia-se do trajeto sagital de flexão. A verdadeira perda de flexão é evidenciada, assim que o examinador evite o desvio da coluna do paciente do plano sagital durante a flexão, em pé. O desvio na flexão é causado por um impedimento assimétrico ao movimento de flexão e a disfunção pode estar localizada dentro ou em torno do segmento intervertebral. Os pacientes com esse tipo de perda de flexão, muitas vezes, experimentam sintomas uni ou bilaterais assimétricos e o desvio pode-se dar na direção do lado dolorido ou direção oposta. No entanto, quando se desenvolver uma aderência da raiz nervosa após uma grave protrusão do disco, o desvio da flexão sempre ocorre na direção do lado das estruturas aderentes, isto é, na direção do lado dolorido.

Os pacientes com disfunção na flexão frequentemente apresentam-se com uma lordose lombar acentuada e, em casos extremos, a coluna lombar permanece lordótica, quando se tenta sua flexão em pé.

Disfunção do deslizamento lateral

O deslizamento lateral é uma combinação da rotação lombar e da inclinação lateral. O deslizamento lateral é executado na posição em pé, movimentando-se a pelve para um lado da linha sagital média, enquanto os ombros mantêm-se estacionários e paralelos ao solo.
Em pacientes com grupo de lesões e perda de movimento simétrico, o deslizamento lateral pode aparecer reduzido em qualquer das direções da linha média sagital. Em pacientes com lesões segmentares e perda de movimento assimétrico, o deslizamento lateral é reduzido em apenas uma direção. Estes últimos pacientes freqüentemente apresentam-se com uma escoliose lombar ou desvio lateral secundário que, às vezes, é fracamente discernível, podendo facilmente ser desprezado.
Considera-se primária uma deformidade por desvio lateral quando é imposta ao paciente por um distúrbio do disco intervertebral; e é secundaria quando se conseguiu reduzir o distúrbio e a deformidade remanescente adquiriu caráter disfuncional.
Uma variedade de razões pode ser responsável pelo desenvolvimento da escoliose lombar. Por exemplo, anomalias congênitas ou de desenvolvimento no corpo vertebral, configuração anatômica de desvio das superfícies articulares apofisárias, distúrbio do disco invertebral, disfunção decorrente de distúrbio ou diferença no comprimento dos membros inferiores.
A fim de determinar seu desvio lateral é relevante para os sintomas presentes e se é causado pela disfunção, deve-se executar o movimento de teste do deslizamento lateral na posição em pé. Seu deslizamento lateral na posição em pé produzir a dor lombar de que o paciente se queixara e, se na repetição do movimento de teste a dor não se alterar significantemente, pode estar presente um encurtamento adaptativo dentro ou em torno dos segmentos intervertebrais implicados. Neste caso, indica-se uma tentativa para a recuperação do movimento de deslizamento lateral.

Diretrizes gerais de tratamento

Os sintomas da disfunção estarão presentes até que as estruturas encurtadas sejam alongadas e que a amplitude de movimento tenha melhorada consideravelmente ou restaurada à normalidade. As estruturas encurtadas adaptativamente podem ser alongadas se forem apropriadamente estiradas. Deve-se conceber um programa para remodelar os tecidos moles implicados. Portanto, o tratamento da disfunção sugere um estiramento intermitente controlado e regular das estruturas encurtadas.
Como quase todos os pacientes com disfunção podem tratar de si mesmos com sucesso, nem sempre é indicada a aplicação de técnicas especiais de tratamento. O autotratamento consiste de exercícios de estiramento. No tratamento da disfunção é necessário usar os movimentos que, durante o exame, produziram dor.
Para que o estiramento seja eficaz, devem ser observados os seguintes requisitos:

1. As estruturas encurtadas devem ser estiradas através da aplicação de trações intermitentes. Burkhart (1980) declara que o tecido colaginoso se remodela, se alonga e se fortalece, quando se aplica um estresse mecânico. A aplicação de estresse sustentado é ineficaz e deve ser evitado. De acordo com o Twomey e Taylor (1982), o alongamento inicial e aparente de estruturas encurtadas, que ocorre logo após a aplicação de uma carga constante, é causado pela deformação serpiginosa. Isso provavelmente se deve à troca fluida entre a estrutura sob estresse e os tecidos circundantes. Uma vez que o estresse seja relaxado, ocorre novamente o serpenteamento para retornar a estrutura implicada a suas dimensões originais.

2. O estiramento deve ser executado com força suficiente. Para alongar estruturas encurtadas é essencial que se produza algum desconforto ou dor de esforço no momento do estiramento. Se não for sentido nenhum desconforto, foi aplicada uma força mecânica insuficiente e os tecidos moles não estão sendo estirados adequadamente. A dor do estiramento geralmente é sentida na linha mediana da coluna ou na sua proximidade e diminui à medida que aumenta a amplitude de movimento. A periferalização da dor é típica da síndrome de distúrbio, mas nunca deve ocorrer durante o estiramento das estruturas encurtadas. O estiramento intermitente controlado na extensão máxima disponível dos tecidos moles implicados não causará nenhum dano. A dor produzida pelo estiramento feito dessa forma deve desaparecer logo após a liberação do estresse. A aplicação de forças excessivas não-controladas pode danificar o tecido por superestiramento. Nesse caso, o microtrauma nas estruturas encurtadas resulta em um notável aumento da dor, que persiste após a liberação do estresse. Uma dor persistente após a tensão indica que ocorreu um excessivo estiramento. Neste caso, deve-se permitir que as estruturas danificadas se recuperem antes que sejam submetidas a novo estiramento.

3. O estiramento deve ser feito com freqüência suficiente. Para manter as estruturas alongadas, o estiramento deve ser regularmente repetido durante todo o dia, de preferência a cada 2 horas. Quanto maior o lapso de tempo entre as sessões de estiramento, mais tempo demorará para que ocorra o efetivo alongamento dos tecidos mole.

4. O estiramento deve ser feito durante um período de tempo prolongado. A disfunção não é uma patologia rapidamente reversível. O desenvolvimento do encurtamento adaptativo nos tecidos moles é um processo gradual que pode levar 6 meses para se completar. Conseqüentemente, o alongamento das estruturas encurtadas não pode ser conseguido em poucos dias. Geralmente, após um trauma e um distúrbio, 4 a 6 semanas de estiramento constante resultarão na recuperação funcional total. Mas, quando a disfunção é causada por maus hábitos posturais e pela espondilose, pode ser necessário fazer os exercícios por um período bem mais longo.

Dentre as técnicas especiais de tratamento que podem ser usadas em conjunto com o autotratamento por exercícios de estiramento, pode ser necessário aplicar a mobilização sob certas circunstâncias, mas em regra não são indicadas as técnicas manipulativas de empurrão: as estruturas nas quais se desenvolveu gradualmente o encurtamento adaptativo durante meses não podem ser alongadas rapidamente. Nos estágios iniciais da disfução causada por negligência postural e espondilose o autotratamento é, em geral suficiente, mas quando a disfunção está mais adiantada, os pacientes deverão beneficiar-se com a aplicação de técnicas de mobilização. Só nos pacientes com disfunção decorrente de trauma ou distúrbio é que ocasionalmente se indica o uso de técnicas manipulativas de empuxo: quando a aplicação de uma força externa produziu o trauma ou distúrbio, pode ser necessária outra força externa para restaurar a função total.
A perda de movimentoo, em si, não é indicação para o tratamento, por exemplo, os pacientes com consideráveis alterações espondilóticas geralmente apresentam-se com uma coluna lombar aplainada. Nesses pacientes, a mobilidade espinhal pode estar reduzida irreversivelmente e será impossível restaurar completamente aa lordose lombar. Alternativamente, a perda da função pode ser causada por variações anatômicas ou anormalidades na coluna lombossacral. Qualquer que seja a causa da redução da mobilidade espinhal para que se justifique o tratamento, a perda do movimento deve estar sempre diretamente relacionada coma produção da dor. Se na sobrepressão no fim da amplitude e do movimento existente não for sentida nenhuma dor, não é necessário tratamento que a população idosa pode demonstrar 50% de redução na mobilidade espinhal. Muitas pessoas idosas são assintomáticas e, conseqüentemente, não necessitam de tratamento. No entanto, deve-se sempre dar aconselhamento profilático e os pacientes devem ser instruídos sobre a maneira como manter a mobilidade e prevenir o aumento progressivo da perda funcional.
Como a negligência postural é uma das razões mais importantes para o desenvolvimento de alterações funcionais, a correção da postura ao sentar-se e, se necessário, da ereta, deve ser incluída no tratamento de todos os pacientes com disfunção.

Quando os pacientes parecem necessitar de exercícios, devem ser aconselhados a aumentar sua tolerância a exercícios e melhorar sua forma física geral.