Lesão Medular Alta – Estudo de Caso

Processo de Reabilitação de um Paciente com Lesão Medular Cervical nível C6 por queda do Terceiro Andar – Estudo de Caso

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O referido paciente é do sexo masculino, próximo dos 30 anos, empreendedor rural. Em janeiro de 2021, caiu da sacada de seu apartamento que fica no terceiro andar, fez um traumatismo craniano (caiu de cabeça), foi socorrido para o serviço de emergência de sua cidade no interior do Paraná, onde após 3 dias ele fez uma cirurgia para estabilização da sexta vértebra cervical.
Após o procedimento foi encaminhado para casa e orientaram início da fisioterapia, após o segundo dia de alta hospitalar começou a apresentar dificuldades para se alimentar, muitas dores, ânsia de vômitos, enfim, houve uma piora muito grande do quadro geral, levando o mesmo novamente ao hospital.
Após os primeiros atendimentos ele foi transferido para um grande hospital de Curitiba, capital do estado, onde a mesma cirurgia foi refeita e novamente estabilizada.
Após 30 dias de atendimentos hospitalar foi iniciado o processo de reabilitação como portador de lesão medular, sendo diagnosticado como tetraplégico incompleto.
Ao sair do hospital fui procurado para iniciar o processo de reabilitação, inicialmente como Assessoria e depois o mesmo veio a São Paulo a fim de realizar sua reabilitação presencial comigo. Antes de falarmos do processo de reabilitação vamos entender um pouco sobre a patologia do mesmo.

Trauma Raqui Medular

Os traumas diretos que incidem sobre a Coluna vertebral, podem provocar lesão irreversível na medula, assim como das raízes nervosas correspondentes.
O trauma costuma ser agudo e inesperado, promovendo um dano que pode resultar em alterações das funções motoras, sensoriais e autonômicas normais.
É uma incapacidade que afeta uma população relativamente jovem e que está associada à um tratamento prolongado e dispendioso.

Classificação

As lesões medulares são divididas em duas amplas categorias: tetraplegia e paraplegia.
Tetraplegia: refere-se à paralisia parcial ou completa dos quatro membros e do tronco, podendo incluir músculos respiratórios, sendo resultado de lesão na Coluna cervical, e todas as lesões acima de T1.
Paraplegia: refere-se à paralisia parcial ou completa do tronco, ou parte deste, e dos membros inferiores, sendo resultado da lesão da medula espinhal torácica, lombar ou das raízes sacrais, sempre com lesões abaixo de T1.
Há diversas maneiras de classificar o nível específico da lesão, o mais usado, consiste em indicar o seguimento mais distal não envolvido da medula espinhal, com função normal (graduação 3+, na aplicação dos testes musculares manuais e da sensibilidade), juntamente com o nível esquelético.

Lesões Completas:

Causada por transecção completa, compressão grave, ou intensa deteriorização vascular da medula. Nestes casos não há funções sensitivas ou motoras abaixo da lesão.

Lesões Incompletas:

Decorrentes de contusões produzidas por pressão sobre a medula por osso e/ou tecidos moles deslocados, ou ainda transecção parcial da medula. São caracterizadas pela preservação de alguma função sensitiva ou motora abaixo do nível da lesão.

MECANISMO DE PRODUÇÃO DAS LESÕES

O TRM ocorre mais freqüentemente por forças indiretas produzidas pelos movimentos da cabeça e do tronco e, com menor freqüência, por lesão direta a uma vértebra. Os mecanismos mais comuns são: flexão, compressão, hiperextensão e flexão – rotação, que resultam em uma fratura e/ou luxação. A intensidade e combinação destes mecanismos, influenciam no tipo e localização das fraturas, quantidade de deslocamento e extensão da lesão aos tecidos moles.

PATOLOGIA

Durante a primeira fase do período pós-traumático, a medula apresenta-se edemaciada, avermelhada, amolecida e pastosa. Estas alterações estendem-se alguns segmentos para cima e para baixo do nível da lesão. O edema regride dentro de algumas semanas; as hemorragias são reabsorvidas e o exsudato, da fase aguda, acaba sendo substituído pelos macrófagos.
A fase de reparação pode durar até dois anos; resulta em formação de cavidades, em gliose e fibrose.
Nos estágios tardios, cinco ou mais anos após o traumatismo, a região traumatizada diminui de volume e a medula é substituída por tecido fibroso.

QUADRO CLÍNICO

Choque Espinhal:

Período de arreflexia, imediatamente após a lesão da medula espinhal. É caracterizado pela ausência de toda a atividade reflexa, flacidez e perda da sensibilidade abaixo do nível da lesão. Geralmente, este período cede dentro de 24 h., porém pode prolongar-se por diversas horas e até semanas

Fase aguda:
Duração de semanas até 6 meses aproximadamente. Ocorre após a presença do reflexo bulbo cavernoso e dura durante o período de hipotonia, hiporeflexia, terminando com o aparecimento da espasticidade (aumento do tônus)

Fase Intermediária:
Duração de 6 meses á 2 anos. Esta fase ocorre durante o período de ajuste tônico (hipertonia), é caracterizada por um aumento gradual da espasticidade, terminando quando ocorre a reabsorção total do edema ali produzido.

Fase crônica:
Após a reabsorção total do edema (hemorragia subaracnóidea)

Deficiências Motoras e Perdas Sensitiva:

Após o TRM, haverá uma perda completa ou parcial da função muscular e sensibilidade prejudicada ou ausente abaixo do nível da lesão. A qualidade dos déficits dependerá do nível neurológico, de quão completa foi à lesão, da simetria da lesão, presença ou ausência de um segmento sacral preservado, ou de escape de raízes.

Espasticidade:

Fator decorrente da liberação de arcos reflexos intactos do controle do SNC, caracterizando-se por hipertonicidade, reflexos hiperativos de estiramento e clônus.
Geralmente esta espasticidade ocorre abaixo do nível da lesão, e após o choque espinhal ter cedido.
Durante os 6 primeiros meses podendo chegar até o segundo ano, pós TRM, há um aumento gradual da espasticidade, atingindo um platô, cerca de um ano (1,5) após a lesão.
Há vários estímulos internos e externos que aumentam a espasticidade, como: alteração de posição, estímulos cutâneos, temperatura ambiental, roupas apertadas, cálculos renal ou na bexiga, impactações fecais, obstrução do catéter vesical, infecções do trato urinário, úlceras de decúbito e estresse emocional.

TRATAMENTO FISIOTERÁPICO

Objetivos do tratamento:

• Diminuição Contratura
• Aumento ADM
• Aumento Mobilidade Articular
• Melhora Propriocepção
• Melhora da Coordenação Motora
• Prevenção de Deformidades
• Fortalecimento Muscular
• Diminuição e Controle de Espasticidade
• Alongamento Muscular
• Melhora de Tônus (normalização)
• Melhora de Trofismo
• Melhora das Condições Cardio – Vasculares
• Melhora das Condições Respiratórias
• ADAP´s
• Marcha

Conduta Realizada

O Primeiro passo, foi fazer uma avaliação completa do quadro do mesmo, onde identificamos que ele precisava de um aumento de massa muscular, principalmente nos membros inferiores, necessitava de ortostatismo para melhora das funções orgânicas, como bexiga e intestino, aumento de força muscular nas regiões abaixo do nível da lesão C6, manutenção e aumento da amplitude de movimento, diminuição das dores neuropáticas, ganhos de função e iniciar o trabalho para início da deambulação do mesmo.
Para aumento de massa muscular foram feitas aplicações com uso do FES (Eletro Estimulação Funcional) em todos os músculos do quadril, membros superiores e inferiores de acordo com nosso protocolo.
Iniciamos o trabalho de ortostatismo usando órteses de posicionamento com trava no quadril, usando o máximo de tempo possível, pois ele no início apresentava quadro de hipotensão postural e tonturas, para resolver iniciamos com compressão do abdômen com uma cinta.
Este trabalho iniciou o melhor funcionamento das funções intestinais e vesicais, e para auxiliar iniciamos com a suplementação específica.
Para o aumento da força muscular desenvolvemos protocolos com o uso do método Kabat (FNP) usando as diagonais primitivas e funcionais e suas variantes a fim de ganho de função e iniciando o maior desejo dele que era de voltar a andar. Iniciamos também trabalho com o método Bobath a fim de ganhos de equilíbrio e de desenvolvimento neuro psico motor, auxiliando e maximizando os ganhos com o método Kabat.
Foram feitas manobras do Método de Rood a fim de diminuir e controlar o aumento de tônus / espasticidade e acabar com as dores neuropáticas.
No trabalho de cinesioterapia especializada iniciamos o ganho das funções músculo articulares (todas) até que ele conseguiu fazer toda a sua higiene, sua independência para vestimentas e alimentação etc.
Como ele já havia conseguido seu equilíbrio pelo trabalho de ortostatismo demos início ao trabalho de deambulação / marcha usando as órteses de posicionamento e andador e neste momento estamos andando apenas com uma bengala e com uma órtese de posicionamento no membro inferior direito.
Junto a este trabalho foi realizado aplicações de alguns medicamentos / suplementos específicos afim de acabar com o processo de edema e posterior calcificação da região lesada e iniciar o processo de “brotamento” da neuroplasticidade medular.
Enfim ele teve uma recuperação fantástica após iniciar os procedimentos de nosso protocolo para lesão medular.